Formulir Registrasi Vaksin ASIA

Formulir Registrasi Vaksinasi ASIA


Assalamu'alaikum Warrahmatullaahi Wabarakaatuh

Kepada seluruh peserta vaksin dosis ke 2 (dua) Sinovac, diharapkan untuk mengisi data di bawah ini dan diminta untuk memilih jadwal penyuntikan vaksin dosis ke 2 (dua) Sinovac. Berikut adalah lokasi vaksin dosis ke 2 (dua) Sinovac yang akan diselenggarakan sebagai berikut :

Hari & Tanggal:Minggu, 19 September 2021
Jam:08:00 - 15:00
Lokasi:Kantor Sekretariat DPP ASIA
Jl. Prapanca Raya No.92, Kel. Cipete Utara, Kec. Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Untuk para peserta vaksin dosis ke 2 (dua) Sinovac diminta untuk hadir sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan juga membawa surat keterangan Vaksin dosis ke 1 (satu) Sinovac. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Wassalamu'alaikum Warrahmatullaahi Wabarakaatuh

* Wajib Diisi
Nama Lengkap *
NIK *
Email
No. Handphone / No. Whatsapp Aktif *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Vaksinasi Ke *
Jadwal dan Lokasi Vaksinasi *
Catatan / Informasi Tambahan (jika ada)

developed by arief maulana (asia89), 2021